Seguro de saúde: franquia e copagamento

O que é a franquia

Uma das cláusulas do contrato de seguro contempla um valor que corresponde à despesa a assumir pela pessoa em caso de sinistro e que não é assumido pelo seguro. Este montante pré-definido pode estar associado ao ato médico, por exemplo o internamento, ou compreender um período de tempo, por exemplo ser anual, e ser pago logo no primeiro ato médico caso corresponda ao valor ou ser descontado nos atos médicos ou despesas seguintes até perfazer o valor total da franquia.

Quando se aplica

É possível encontrar seguros de saúde em que a franquia se aplica em cada internamento, por exemplo em caso de cirurgia ou parto, e outros em que o montante é anual, ou seja assim que for atingido já não é aplicado nessa anuidade e a cada novo ano é renovado. Atos médicos relacionados com Estomatologia ou próteses são também muitas vezes sujeitos a franquia anual, assim como aqueles que sejam realizados fora da rede de prestadores convencionados.

O que é o copagamento

Sempre que uma pessoa realiza consultas, exames ou outro tipo de atos médicos em clínicas ou consultórios que integram a rede de prestadores do seguro de saúde paga um montante pré-definido, o chamado copagamento. Este valor fixo, que normalmente ronda os 15 euros para as consultas, situa-se abaixo do preço normal e corresponde à parte que cabe à pessoa pagar. O copagamento pode também ser definido de forma percentual dentro de certos limites, por exemplo no caso de hospitalização pode aplicar-se dez ou 20 por cento de copagamento para um valor mínimo de 250€ ou máximo de 500€. Na modalidade mista e de reembolso, pode fazer consultas ou exames fora da rede convencionada, não se aplicando copagamento. Contudo, a despesa fica a cargo da pessoa segura que, mediante apresentação de comprovativo da mesma, será reembolsada de acordo com as percentagens de comparticipação previstas na apólice.

Pré-autorização

Nas modalidades de seguro de saúde assente exclusivamente numa rede de prestadores convencionados (em que as despesas realizadas fora da rede não são reembolsadas) ou mista (que inclui o acesso a rede de prestadores mediante copagamento e a outros profissionais fora da rede, com reembolso posterior, mas percentagens de comparticipação geralmente inferiores) podem ainda existir situações em que a seguradora requer um pedido de autorização prévia. É o caso do internamento hospitalar, em que a pessoa deve fazer este pedido para que seja aferido se a despesa está abrangida pelo seguro.

Antes de subscrever um seguro de saúde leia atentamente as cláusulas relativas a pagamentos e franquia. Aqui poderá encontrar diferenças entre as condições propostas por cada seguro e valores que determinam a sua escolha.