Pedido de Pré-Autorização

Formulário

Pré-Autorização

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Com o objetivo de melhorar a qualidade dos serviços prestados e com o intuito de promover a melhoria contínua dos nossos serviços, a AdvanceCare, entidade certificada pelos referenciais da Qualidade NP EN ISO 9001 e NP ISO 10002, disponibiliza através do seu portal um formulário de submissão de pedidos no âmbito de Processos de Autorizações Clínicas. Na utilização deste formulário o utilizador deve tomar conhecimento das seguintes disposições uma vez que é solicitado que forneça previamente dados pessoais. A AdvanceCare S.A é uma entidade subcontratada pela seguradora/entidade para a gestão do seguro/plano. Os dados são recolhidos para a gestão do pedido de autorização clinica e atualização dos seus dados. O fundamento jurídico para o tratamento pela AdvanceCare é a execução enquanto subcontratante das diligências para resposta ao contrato com a seguradora/entidade na gestão de seguros/planos de saúde. Para mais detalhe consulte aqui. O titular dos dados deverá exercer os seus direitos junto da sua seguradora/entidade.Assunto *

Tipo de utilizador *

Seguradora ou subsistema *

Dados do prestador

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Designação social * Identificação (CIF/Cédula) * Morada *

Dados do segurado

Nº cartão do seguro de saúde / plano de benefícios * Nome * Telemóvel

Email de contacto

Email Prestador

O email indicado neste campo receberá a notificação de receção deste pedido de contacto

Email Cliente

Dados do processo

Data de ocorrência (data em que ocorre o procedimento)

Documentos a anexar

Faça o download formulário pretendido através dos links que surgem abaixo. Preencha o mesmo e anexe ao pedido, escolhendo a tipificação do documento respetivo. No envio do seu pedido, os ficheiros a anexo, só podem ter, no total de todos os documentos anexos, 10MB. Caso faça o envio através de um dispositivo móvel confira, nas definições, as permissões de acesso à câmara e galeria de imagens, para que os ficheiros anexados tenham o tamanho mais reduzido possível.

Pedido de informação clínica cirúrgico internamento Pedido informação clínica dermatologia Pedido informação clínica fisioterapia Pedido informação clínica Meios Complementares de Diagnóstico Pedido informação clínica parto Pedido informação clínica quimioterapia

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